A GESTÃO DE PROCESSOS JUDICIAIS NA ÁREA DA SAÚDE SUPLEMENTAR: DIFICULDADE DOS PLANOS DE SAÚDE NA REDUÇÃO DO PASSIVO JURÍDICO.

As demandas judiciais em suas várias áreas de atuação possuem uma certa relativação do judiciário, dando oportunidade da empresa demandada controlar seu passivo jurídico, ou até reduzi-lo através de acordos ou teses jurídicas que consigam a exclusão da responsabilidade da empresa diante do consumidor, parte vulnerável.

Contudo, na área da saúde suplementar, principalmente as ações contra planos de saúde, a gestão de processos se torna diferente de outras áreas, principalmente pelo fato da dificuldade da redução do passivo jurídico, tendo em vista que o oferecimento de acordo fica prejudicado, pelo fato que nos casos de ações em que há negativa de procedimento, internação ou material cirúrgico, a chance do beneficiário do plano, autor da ação de ganhar é muito grande.

Nessa relação jurídica contém um bem jurídico maior a ser tutelado do que a relação contratual, o direito a saúde, constante na Constituição Federal no capítulo dos direitos sociais no art.6º e no art.196.

As teses defensivas nas ações contra plano de saúde, ficam vinculadas a Lei nº 9656/98 combinado com a Lei nº 14.307/2022 que atualizou o processo das coberturas no âmbito da saúde suplementar.

Podemos destacar também, as diretrizes e resoluções normativas da ANS, essencialmente na atual resolução normativa nº 465/2021, que disciplina sobre Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

Logo, a incerteza do judiciário, está evidenciada no debate junto ao Superior Tribunal de Justiça, especificamente entre a terceira turma que afirma o caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios para planos de saúde, e a quarta turma que defende que a lista de procedimentos obrigatórios da ANS não é apenas exemplificativa.

O Superior Tribunal de Justiça, já firmou entendimento favorável aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, com a edição da súmula nº 608, retirando a aplicação do código de defesa do consumidor, em ações contra esse tipo operadora de saúde. Contudo é pouco diante do vasto arcabouço jurídico e regulatório, tanto da Agência Nacional de Saúde, como do Conselho Federal de Medicina, além dos enunciados da jornada de direito de saúde do Conselho Nacional de Justiça.

No Supremo Tribunal Federal, o Ministro Luiz Roberto Barroso convocou uma audiência pública, marcada para os dias 26 e 27 de setembro de 2022, para definir sobre a amplitude das coberturas de planos de saúde, a metodologia de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar e o seu caráter taxativo.

O Ministro Luiz Roberto Barroso é relator de cinco ações sobre a matéria, e no despacho publicado na AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE Nº 7.088  EM QUE É REQUERENTE A ASSOCIAÇÃO SAÚDE BRASIL, o Ministro Barroso ressaltou que:

“a matéria tratada nas ações extrapola os limites do estritamente jurídico e exige conhecimento interdisciplinar para desvelar questões técnicas, médico-científicas, atuariais e econômicas relativas ao tema e ao impacto financeiro de condenações judiciais ao fornecimento de terapias não incorporadas.”

Desta forma, na avaliação do ministro, há uma preocupação legítima com o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde, a demandar uma definição prévia de sua cobertura. A desconsideração desse aspecto,  tem o potencial de inviabilizar a oferta de planos de saúde, o que, em último grau, comprometeria os direitos dos consumidores e a proteção constitucional à saúde.

Assim, o direito á saúde consumerista deve ser sempre preservado, no entanto o judiciário deve levar em consideração uma maior discussão de uma relativação na área de saúde suplementar, para evitar efeitos negativos referente a saúde financeira das operadoras de saúde, não para favorecê-las, mas para firmar entendimentos acerca de matérias tão importantes para a sociedade.

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